Gustavo Gusso
Professor da Disciplina de Clinica Geral
da Universidade de São Paulo
No dia 5 de março de 2013, Lygia Bahia e
colaboradores publicaram um artigo que causou polêmica (http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/96924-dilma-vai-acabar-com-o-sus.shtml).
Creio que o maior problema esteja no foco. A responsabilidade pelo “risco de
privatização”, se é que ele existe pois o sistema já é privatizado, não é “do
governo Dilma”. Como todo problema complexo é impossível apontar um único
responsável e gostaria de me ater aqui em apenas um deles: uma parte dos sanitaristas brasileiros.
Acredito que o Movimento da Reforma
Sanitária existiu como um movimento de “reforma” extremamente positivo e
necessário por aproximadamente 20 ou no máximo 25 anos e acabou em 1990 com a
Lei Orgânica da Saúde. Tal qual o Tropicalismo, teve a ditadura e a contestação
como principal alimento. Ao mesmo tempo que contestava, se aproveitava
das leis e decretos extremamente autoritários, como a Lei da Reforma
Universitária de 1968 que obrigou que todas as faculdades de medicina da época
incorporassem um Departamento de Medicina Preventiva, algo impensável em uma
democracia. Outro exemplo do aproveitamento deste momento foi a criação da
carreira de médico sanitarista na década de 70 que atraiu muitos estudantes de
medicina. Após 1990 grande parte dos egressos do Movimento da Reforma Sanitária
assumiu cargos de gestão e passou a ter “conflitos de interesse” sendo este, em
parte, o motivo das discordâncias com o artigo da Lygia Bahia. O desembarque
maciço das lideranças do Movimento da Reforma Sanitária nos cargos de gestão e
a formalização do Sistema Único de Saúde (SUS) representou uma retificação de
prumo nunca superada. Nos anos seguintes deveria ter havido um aprofundamento
das discussões conceituais mas o que se viu foi o contrário, uma inércia que
dura até os dias de hoje e que até produziu politicas interessantes, apesar de
pouco elaboradas, como a Estratégia Saúde da Família, que deu instintivamente
nova chance ao clinico geral, agora inserido em uma equipe. Ou seja, a inércia
pode ser benéfica quando a força motriz é positiva como foi o Movimento da
Reforma Sanitária. Mas é limitada e não é capaz de corrigir rumos com o
dinamismo necessário.
Ao mesmo tempo, muitas “políticas”
produzidas e que quiseram “ditar rumos” nos últimos vinte anos configuram
jabuticabas pouco testadas e muitas vezes vendidas como a panaceia mas com
fundo ideológico e corporativista que dialogam pouco ou nada com a organização
dos serviços. São exemplo disto matriciamento, clinica ampliada, projeto
terapêutico singular e acolhimento. Este ultimo “conceito” foi lançado em um
artigo com cinco referências sendo três dos próprios autores e uma de Gregorio
Baremblit. Não fala no atributo “acesso” ou em gestão da clinica, pressão de
demanda, etc... Há casos de textos com vinte referências sendo onze dos
próprios autores. Muitas dessas politicas foram elaboradas para a necessária
incorporação de equipes multiprofissionais mas sem um estudo de demanda com
base na realidade. São politicas “intuitivas” e financiadas com dinheiro
publico. As vezes que contestei “conceitos” como projeto terapêutico singular
(a demanda de tempo para sua prática aliada ao dinamismo familiar incontrolável
a torna pouco custo efetiva e inócua) gestores me tranquilizaram dizendo “na
prática ninguém faz”.
A criação do SUS foi um movimento muito
ideológico que desprezou elementos centrais das experiências internacionais e
conhecimentos científicos disponíveis com o argumento que “não é possível
separar ideologia e ciência”. Ou seja, “o mais importante é ter uma ideologia,
o resto vem naturalmente”. É preciso racionalidade e manter o foco nos autores
que estudam organização dos serviços. Não ajuda citar Gregorio Baremblit,
Michel Foucault ou Paulo Freire pois, apesar de ícones, nunca refletiram sobre
a organização dos serviços. Não há quase produção da década de 70 ou 80
que fala dos caminhos que o país estava adotando. Ainda hoje não se conta a
história do SUS como a mudança de um modelo Bismarckiano para um Beveridgiano,
com todos os benefícios e RISCOS que isso traria. E quando se conta esta
história se diz que no modelo Bismarckiano de Seguro Social apenas
trabalhadores têm acesso. Isso não é verdade absoluta e os sistemas holandeses,
franceses, belga e alemão de hoje são provas cabais de que trata-se de uma
falácia. Além disso, pouco se fala e se publica que os Centros de Saúde Escola
e Unidades Básicas de Saúde chamadas tradicionais com os “programas” do adulto,
da mulher e da criança foram criados a imagem e semelhança das policlínicas
idealizadas por Nikolai Semashko, Ministro da Saúde de Lenin de 1918 a 1930.
Seria compreensível este modelo em 1980, mas insistir em 2013? Também é pouco
relatado que o Movimento da Reforma Sanitária foi alimentado pela produção
intelectual americana uma vez que desde a década de 20 muitos sanitaristas
ganharam bolsa de estudos da Fundação Rockefeller e da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) para
fazer pós graduação na Johns Hopkins ou em Harvard onde treinariam “como combater o comunismo
parecendo ser um”. O principal mote eram as ações programáticas. Portanto, há
um sentido lógico para o atual estágio do SUS e colocar palavras de ordem na
constituição como "saúde é um dever do estado" além de decidir que o
sistema seria financiado por impostos gerais definitivamente não são condições
necessárias e suficientes para desenvolver um sistema público de saúde
minimamente decente. Ou seja, dado que o artigo 199 da constituição diz que "a assistência à saúde é livre a iniciativa privada", a vitória do Movimento da Reforma Sanitária foi bastante limitada, se é que se pode falar em vitória.
É importante lembrar que no Brasil real de
hoje há uma mistura de Beveridge (SUS e Estratégia Saúde da Família), resquícios
de Bismarck (Cassi, GEAP, Hospitais dos Servidores Publicos), resquícios de
Semashko (Unidades Básicas tradicionais e Centros de Saúde Escola) e americano
(planos de saúde). Porém, a resultante é algo pior que o americano pois além de
ser o financiamento majoritariamente privado, este recurso em parte vem de
renuncia fiscal, algo impensável até mesmo para os americanos nos moldes que
tem no Brasil (onde se retira dos pobres para dar aos ricos). Quando se ensina
sobre o SUS muitas vezes se diz frases de efeito como “é o principal movimento
de inclusão social brasileiro porém ainda inacabado”. O artigo da Lygia fala em
“reforma incompleta” e “carência
de profissionais, baixa resolutividade da rede básica de serviços e péssimo
atendimento à população”. Mas qual a causa desta deficiência? De novo, como é
um problema complexo provavelmente é multifatorial e pouco tem a ver com o
“Governo Dilma” que acabou de chegar e pegou esta “reforma inacabada”. A
responsabilidade dos lideres do Movimento da Reforma Sanitária ao não apontar
corretamente os rumos tem provavelmente uma participação maior. A não diferenciação de
"financiamento" e "serviço" quando se fala em
"privatização" é um erro inaceitável hoje em dia. O texto publicado na Folha não
tratou deste assunto especificamente mas a repercussão foi confusa.
Frequentemente os sistemas canadense ou
inglês são citados como modelos, no sentido amplo, que serve de inspiração, mas
não para ser copiado. Muitos professores mostram o filme do Michael Moore
(Sicko) para “provar” que o SUS está no caminho certo como se este fosse
espelho dos sistemas inglês e canadense ali retratados. Negligenciam na
discussão que estamos muito mais próximos do sistema americano e que o Michael
Moore, se quisesse, faria um filme por semana com histórias de desgraças do
sistema de saúde brasileiro cujo SUS corresponderia, nesta analogia, ao
Medicare, Medicaid, Vetterans Affairs ou, mais recentemente, a reforma Obama.
Nestas discussões selecionam o que interessa dos modelos de sucesso como o
financiamento por impostos gerais (modelo beveridgiano), e escondem pontos
importantes como:
1. Nestes sistemas o médico nunca foi
estatutário e sempre teve autonomia encarando os centros de saúde (ou
consultórios) como “pequenos negócios” que vende 100% da sua "produção" ao governo (qualquer semelhança com as Organizações Sociais - OS - não é mera coincidência, a diferença que as OS são "grandes negócios"). Desde que se tornaram “sistemas
públicos e universais”, o financiamento nestes países foi majoritariamente
publico e o serviço sempre foi majoritariamente privado, no sentido mais
primitivo da palavra, ou seja, muitas
vezes pertencendo aos próprios médicos que vendem seus serviços a um mesmo
comprador e que por isso os regula.
2. Sempre houve na porta de entrada um
generalista muito bem formado (a partir da década de 90 com residência
obrigatória) que chamam de médico de família ou “general practitioner”, cujo
treino nestes países (ou mesmo no Brasil) muito pouco tem a ver com o oferecido
pela residência de medicina preventiva ou pela medicina interna (clinica
médica)
3. A remuneração dos médicos nestes
sistemas nunca foi por salário fixo e começou com produção avançando para um
mix com base em capitação, produção e resultado.
Isto não é um “detalhe” que “não precisa
ser copiado porque não vamos requentar nada”, como bradam os sanitaristas mais
nacionalistas. Ou seja, em grande parte o sucesso destes sistemas está nesta
relação entre financiamento publico e serviços privados e no papel do
generalista bem formado na porta de entrada. Um sistema é chamado
“publico” quando seu financiamento é majoritariamente publico e não os serviços
que podem (e devem) ser privados. Um
argumento para ser assim é que classe média-alta alguma quer ir em
médico-funcionário-publico no Reino Unido, na França, no Japão, na Holanda ou
no Brasil. Nesta classe média estão incluídos os próprios profissionais da
saúde. Todos resistiriam bravamente a ir a um médico-funcionário-público assim
como pesquisadores-funcionários públicos que estudam o SUS relutariam em perder
seus planos de saúde custeados pelos institutos de pesquisa (públicos). Os bons
médicos, com raras exceções mas que existem, por muitos motivos também desistem
em algum momento da carreira de serem funcionários públicos com salário fixo. É
uma hipocrisia mortal a um país uma pessoa defender sem base conceitual ou
histórica um sistema com financiamento público e serviço publico quando esta
mesma pessoa prefere usar o serviço privado. Se o governo fizer com a
população o que já faz com muitos dos seus funcionários que é comprar planos de
saúde isso não significa que o sistema se tornará privado desde que o governo
regule e dite as regras. O pior dos mundos seria o governo comprar planos de saúde
da forma como estão, desregulados, prometendo um produto no ato da venda e
entregando outro, sem filtro com generalista na porta de entrada, pouco custo
efetivos, com dados e resultados obscuros e nada transparentes, etc.. Esta
hipótese representa uma tragédia, porém, não é por causa dos serviços privados
em si mas pela desregulação. Apenas
quatro países desenvolvidos possuem sistemas publico-publico: Espanha,
Portugal, Finlândia e Suíça. Apesar de relativamente pequenos, os quatro estão
fazendo reformas para mudar esta situação, ou seja, manter o financiamento
publico, mas dar um caráter privado aos serviços, sendo que já há uma gradual
substituição de serviços públicos por privados nestes quatro países em
diferentes estágios.
Infelizmente toda esta discussão é
negligenciada no Brasil por causa de um viés ideológico, corporativista e
sindical. O sistema de saúde brasileiro nem pode ser considerado publico pois é
majoritariamente de financiamento privado. O setor privado é o sócio
majoritário e quem dita as regras. Portanto, não há o menor “risco de
privatização do sistema de saúde brasileiro”, uma vez que aqui o financiamento
já é majoritariamente privado. Este desequilibrio pode aumentar apenas. Ou seja, a discussão não é sobre a
privatização do sistema de saúde brasileiro mas sobre sua estatização que
nunca aconteceu. Mesmo com
esta triste realidade de um sistema privado, muitos pensadores argumentam que o
Brasil vai fazer “melhor que o Reino Unido e que o Canadá e que não aceitamos
nada requentado”. Porém,
enquanto aqui se mira no financiamento público-serviço público se acerta no
financiamento privado com renuncia fiscal e serviço publico ruim e para pobre.
O que tem por vir é a parte mais difícil, que é atingir as classes médias e alta. É preciso foco e uma discussão menos ideológica e mais racional para acertar o alvo. Um sistema publico-publico eficiente não vai acontecer como fruto de um pensamento mágico. E um sistema com financiamento publico, com forte regulação pelo estado (pois quem paga em geral tem elementos para regular) com serviços contratualizados e regulados, provavelmente seja o caminho mais próximo para a universalização de fato e para melhor equidade. O foco do artigo da Lygia é exatamente a isenção e a renuncia fiscal que são as piores formas de financiamento pois o estado abre mão de um dos principais mecanismos de regulação que é a compra maciça de serviços, abandona a população a própria sorte, judicializa a saúde e tende a favorecer os mais ricos. Isso já acontece nas chamadas média e alta complexidade quando o SUS compra leitos ou serviços de hospitais filantrópicos ou privados. É muito mais difícil na porta de entrada ou na atenção primária por dois motivos que também têm relação com a “ideologização”: porque lida com o maior numero de pessoas e porque tem uma alta proporção de pessoal na área administrativa cuidando de programas verticais como hipertensão e diabetes, saúde do idoso, saúde da criança, etc.. Se o sistema for de financiamento publico com serviços privados como é no Reino Unido, Canadá, Holanda, Noruega, Austrália, Nova Zelândia, etc... uma parte considerável dos funcionários que trabalham na gestão perde a função e aumenta muito de importância as áreas de auditoria, contratualização, epidemiologia, etc.... Mesmo com toda ideologização e resistência já está acontecendo no Brasil esta privatização dos serviços de atenção primária (não do financiamento, nem do sistema), de novo como produto da inércia, uma “força maior que tem conduzido a saúde enquanto lemos Foucault”, de maneira impensada, pouco refletida que são as Organizações Sociais (OS). O próximo passo “natural” são os planos se prepararem e assumirem também estes serviços competindo com as OS que muitas vezes nem são do setor saúde. O maior problema não é a privatização dos serviços mas a capacidade de regular e contratualizar do estado brasileiro que é muito pequena e ao invés de nos capacitarmos para isso a discussão ficou na tangente, como numa “fuga do tema”. Os sanitaristas tem o dever de serem experts nesta área de contratualização e estamos muito atrasados em especial na atenção básica. A corrupção não é uma questão específica porque é “macro”. Existe também com funcionários públicos que não cumprem a carga horária e é algo que o país deve enfrentar sempre, com serviços públicos ou privatizados.
Além deste aspecto financiamento-serviço,
não há um documento oriundo de lideranças do Movimento da Reforma Sanitária que
defenda o generalista bem formado (e não o recém formado) na porta de entrada do
sistema. Pelo contrário, em 1985, quando o sanitarista Hesio Cordeiro era
presidente do INAMPS foram canceladas as bolsas de residência de medicina
geral comunitária por medo de perder poder ao “dividir uma área”, em uma ação
condizente com o período de exceção do qual o país estava saindo. Só
sobreviveram os programas que não dependiam das bolsas de residência do INAMPS
ou que foram buscar alternativas. Se isso é história superada, também não há
documento recente de sanitaristas defendendo o generalista bem formado na porta
de entrada do sistema. No Reino Unido, Nova Zelândia, Dinamarca, Canadá e
demais países que servem como inspiração os sanitaristas passam uma parte
considerável do tempo e de sua produção intelectual defendendo os generalistas
treinados na porta de entrada do sistema (enquanto estes mesmos generalistas
atendem toda a população). Aqui vale a pena contar uma história. Em 1969 a
epidemiologista Carol Buck foi ao Reino Unido entrevistar jovens médicos de
família e escolheu Ian Mc Whinney. Convidou ele para dirigir o que viria a ser
o primeiro departamento de medicina de família do Canadá, na Universidade de
Western Ontário. Carol Buck dividiu seu departamento de medicina comunitária
(correspondente a nossa medicina preventiva) em dois: medicina de família e
epidemiologia e bioestatística. Ou seja, transformou um departamento potencialmente inútil e anacrônico em dois úteis e voltados para o futuro. Todas as universidades canadenses trilharam
caminhos semelhantes, o que foi mais um passo importante e concreto para a dissociação do modelo de saúde
canadense do americano, seu principal parceiro comercial mas um perigoso
vizinho no quesito "modelo de sistema de saúde". Hoje Carol Buck é
considerada uma ícone no pais, e o que poderia ser uma perda de poder
representou o contrário. No Brasil falar em dividir departamentos de medicina
preventiva ou criar departamentos de medicina de família é uma heresia. É
“dividir o poder”. De quem?
Enfim, todos os países estudam uns aos
outros antes de fazerem mudanças. Os ingleses enviaram um pesquisador entre
2009 e 2010 para “entender o PSF”. Este evidentemente fez um relatório com
pontos positivos, pontos negativos, riscos e oportunidades, objetividade esta
que temos dificuldade no Brasil. É fundamental saber onde se está e para onde
se quer ir. O corporativismo sofisticado, não o primitivo de algumas
especialidades médicas tão criticadas por isso, do que restou do Movimento da
Reforma Sanitária é um empecilho. Nos eventos da Abrasco infelizmente as
discussões são sempre as mesmas com as mesmas pessoas. Elas sempre atacam os
“inimigos externos” e saem aplaudidas de pé enquanto os donos de planos de
saúde nem se dão ao trabalho de contestar os artigos mas dão boas risadas,
achando todos os “pensadores” uns “hipócritas inofensivos”, além de “clientes”,
é claro. É fundamental fazer um “mea culpa” e acabar com o pensamento mágico
que vai existir neste planeta um sistema com financiamento público e serviço
publico universal e equânime. As pessoas que vivem na dura realidade
agradecem.
Leitura sugerida:
1. Gérvas J. Perez Fernandez M. Organização da Atenção Primária à
Saúde em Outros Países. Em Gusso G, Lopes JM. Tratado de Medicina de Família e
Comunidade: Princípios, Formação e Prática. ArtMed:
Porto Alegre, 2012.
2. Saltman RB, Rico
A, Boerma W. Primary Care in the Driver´s Seat? Organizational Reform in
European Primary Care. European Observatory on Health Systems and Policies
Series. Disponível em
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98421/E87932.pdf
3. Starfield B. Atenção Primária. Equilibrio entre necessidades de
saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002
Muito bom o artigo. Chega de blá blá blá de Reforma Sanitária. Vamos ao Brasil real.
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