A socialização da saúde: nem estatal nem privatizado

Gustavo Gusso

Professor da Disciplina de Clinica Geral

da Universidade de São Paulo

No dia 5 de março de 2013, Lygia Bahia e colaboradores publicaram um artigo que causou polêmica (http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/96924-dilma-vai-acabar-com-o-sus.shtml). Creio que o maior problema esteja no foco. A responsabilidade pelo “risco de privatização”, se é que ele existe pois o sistema já é privatizado, não é “do governo Dilma”. Como todo problema complexo é impossível apontar um único responsável e gostaria de me ater aqui em apenas um deles: uma parte dos sanitaristas brasileiros.

Acredito que o Movimento da Reforma Sanitária existiu como um movimento de “reforma” extremamente positivo e necessário por aproximadamente 20 ou no máximo 25 anos e acabou em 1990 com a Lei Orgânica da Saúde. Tal qual o Tropicalismo, teve a ditadura e a contestação como principal alimento.  Ao mesmo tempo que contestava, se aproveitava das leis e decretos extremamente autoritários, como a Lei da Reforma Universitária de 1968 que obrigou que todas as faculdades de medicina da época incorporassem um Departamento de Medicina Preventiva, algo impensável em uma democracia. Outro exemplo do aproveitamento deste momento foi a criação da carreira de médico sanitarista na década de 70 que atraiu muitos estudantes de medicina. Após 1990 grande parte dos egressos do Movimento da Reforma Sanitária assumiu cargos de gestão e passou a ter “conflitos de interesse” sendo este, em parte, o motivo das discordâncias com o artigo da Lygia Bahia. O desembarque maciço das lideranças do Movimento da Reforma Sanitária nos cargos de gestão e a formalização do Sistema Único de Saúde (SUS) representou uma retificação de prumo nunca superada. Nos anos seguintes deveria ter havido um aprofundamento das discussões conceituais mas o que se viu foi o contrário, uma inércia que dura até os dias de hoje e que até produziu politicas interessantes, apesar de pouco elaboradas, como a Estratégia Saúde da Família, que deu instintivamente nova chance ao clinico geral, agora inserido em uma equipe. Ou seja, a inércia pode ser benéfica quando a força motriz é positiva como foi o Movimento da Reforma Sanitária. Mas é limitada e não é capaz de corrigir rumos com o dinamismo necessário.

Ao mesmo tempo, muitas “políticas” produzidas e que quiseram “ditar rumos” nos últimos vinte anos configuram jabuticabas pouco testadas e muitas vezes vendidas como a panaceia mas com fundo ideológico e corporativista que dialogam pouco ou nada com a organização dos serviços. São exemplo disto matriciamento, clinica ampliada, projeto terapêutico singular e acolhimento. Este ultimo “conceito” foi lançado em um artigo com cinco referências sendo três dos próprios autores e uma de Gregorio Baremblit. Não fala no atributo “acesso” ou em gestão da clinica, pressão de demanda, etc... Há casos de textos com vinte referências sendo onze dos próprios autores. Muitas dessas politicas foram elaboradas para a necessária incorporação de equipes multiprofissionais mas sem um estudo de demanda com base na realidade. São politicas “intuitivas” e financiadas com dinheiro publico. As vezes que contestei “conceitos” como projeto terapêutico singular (a demanda de tempo para sua prática aliada ao dinamismo familiar incontrolável a torna pouco custo efetiva e inócua) gestores me tranquilizaram dizendo “na prática ninguém faz”.

A criação do SUS foi um movimento muito ideológico que desprezou elementos centrais das experiências internacionais e conhecimentos científicos disponíveis com o argumento que “não é possível separar ideologia e ciência”. Ou seja, “o mais importante é ter uma ideologia, o resto vem naturalmente”. É preciso racionalidade e manter o foco nos autores que estudam organização dos serviços. Não ajuda citar Gregorio Baremblit, Michel Foucault ou Paulo Freire pois, apesar de ícones, nunca refletiram sobre a organização dos serviços.  Não há quase produção da década de 70 ou 80 que fala dos caminhos que o país estava adotando. Ainda hoje não se conta a história do SUS como a mudança de um modelo Bismarckiano para um Beveridgiano, com todos os benefícios e RISCOS que isso traria. E quando se conta esta história se diz que no modelo Bismarckiano de Seguro Social apenas trabalhadores têm acesso. Isso não é verdade absoluta e os sistemas holandeses, franceses, belga e alemão de hoje são provas cabais de que trata-se de uma falácia. Além disso, pouco se fala e se publica que os Centros de Saúde Escola e Unidades Básicas de Saúde chamadas tradicionais com os “programas” do adulto, da mulher e da criança foram criados a imagem e semelhança das policlínicas idealizadas por Nikolai Semashko, Ministro da Saúde de Lenin de 1918 a 1930. Seria compreensível este modelo em 1980, mas insistir em 2013? Também é pouco relatado que o Movimento da Reforma Sanitária foi alimentado pela produção intelectual americana uma vez que desde a década de 20 muitos sanitaristas ganharam bolsa de estudos da Fundação Rockefeller e da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) para fazer pós graduação na Johns Hopkins ou em Harvard onde treinariam “como combater o comunismo parecendo ser um”. O principal mote eram as ações programáticas. Portanto, há um sentido lógico para o atual estágio do SUS e colocar palavras de ordem na constituição como "saúde é um dever do estado" além de decidir que o sistema seria financiado por impostos gerais definitivamente não são condições necessárias e suficientes para desenvolver um sistema público de saúde minimamente decente. Ou seja, dado que o artigo 199 da constituição diz que "a assistência à saúde é livre a iniciativa privada", a vitória do Movimento da Reforma Sanitária foi bastante limitada, se é que se pode falar em vitória. 

É importante lembrar que no Brasil real de hoje há uma mistura de Beveridge (SUS e Estratégia Saúde da Família), resquícios de Bismarck (Cassi, GEAP, Hospitais dos Servidores Publicos), resquícios de Semashko (Unidades Básicas tradicionais e Centros de Saúde Escola) e americano (planos de saúde). Porém, a resultante é algo pior que o americano pois além de ser o financiamento majoritariamente privado, este recurso em parte vem de renuncia fiscal, algo impensável até mesmo para os americanos nos moldes que tem no Brasil (onde se retira dos pobres para dar aos ricos). Quando se ensina sobre o SUS muitas vezes se diz frases de efeito como “é o principal movimento de inclusão social brasileiro porém ainda inacabado”. O artigo da Lygia fala em “reforma incompleta” e “carência de profissionais, baixa resolutividade da rede básica de serviços e péssimo atendimento à população”. Mas qual a causa desta deficiência? De novo, como é um problema complexo provavelmente é multifatorial e pouco tem a ver com o “Governo Dilma” que acabou de chegar e pegou esta “reforma inacabada”. A responsabilidade dos lideres do Movimento da Reforma Sanitária ao não apontar corretamente os rumos tem provavelmente uma participação maior. A não diferenciação de "financiamento" e "serviço" quando se fala em "privatização" é um erro inaceitável hoje em dia. O texto publicado na Folha não tratou deste assunto especificamente mas a repercussão foi confusa.

Frequentemente os sistemas canadense ou inglês são citados como modelos, no sentido amplo, que serve de inspiração, mas não para ser copiado. Muitos professores mostram o filme do Michael Moore (Sicko) para “provar” que o SUS está no caminho certo como se este fosse espelho dos sistemas inglês e canadense ali retratados. Negligenciam na discussão que estamos muito mais próximos do sistema americano e que o Michael Moore, se quisesse, faria um filme por semana com histórias de desgraças do sistema de saúde brasileiro cujo SUS corresponderia, nesta analogia, ao Medicare, Medicaid, Vetterans Affairs ou, mais recentemente, a reforma Obama. Nestas discussões selecionam o que interessa dos modelos de sucesso como o financiamento por impostos gerais (modelo beveridgiano), e escondem pontos importantes como:

1. Nestes sistemas o médico nunca foi estatutário e sempre teve autonomia encarando os centros de saúde  (ou consultórios) como “pequenos negócios” que vende 100% da sua "produção" ao governo (qualquer semelhança com as Organizações Sociais - OS - não é mera coincidência, a diferença que as OS são "grandes negócios"). Desde que se tornaram “sistemas públicos e universais”, o financiamento nestes países foi majoritariamente publico e o serviço sempre foi majoritariamente privado, no sentido mais primitivo da palavra, ou seja, muitas vezes pertencendo aos próprios médicos que vendem seus serviços a um mesmo comprador e que por isso os regula.

2. Sempre houve na porta de entrada um generalista muito bem formado (a partir da década de 90 com residência obrigatória) que chamam de médico de família ou “general practitioner”, cujo treino nestes países (ou mesmo no Brasil) muito pouco tem a ver com o oferecido pela residência de medicina preventiva ou pela medicina interna (clinica médica)

3. A remuneração dos médicos nestes sistemas nunca foi por salário fixo e começou com produção avançando para um mix com base em capitação, produção e resultado.

Isto não é um “detalhe” que “não precisa ser copiado porque não vamos requentar nada”, como bradam os sanitaristas mais nacionalistas. Ou seja, em grande parte o sucesso destes sistemas está nesta relação entre financiamento publico e serviços privados e no papel do generalista bem formado na porta de entrada. Um sistema é chamado “publico” quando seu financiamento é majoritariamente publico e não os serviços que podem (e devem) ser privados. Um argumento para ser assim é que classe média-alta alguma quer ir em médico-funcionário-publico no Reino Unido, na França, no Japão, na Holanda ou no Brasil. Nesta classe média estão incluídos os próprios profissionais da saúde. Todos resistiriam bravamente a ir a um médico-funcionário-público assim como pesquisadores-funcionários públicos que estudam o SUS relutariam em perder seus planos de saúde custeados pelos institutos de pesquisa (públicos). Os bons médicos, com raras exceções mas que existem, por muitos motivos também desistem em algum momento da carreira de serem funcionários públicos com salário fixo. É uma hipocrisia mortal a um país uma pessoa defender sem base conceitual ou histórica um sistema com financiamento público e serviço publico quando esta mesma pessoa prefere usar o serviço privado. Se o governo fizer com a população o que já faz com muitos dos seus funcionários que é comprar planos de saúde isso não significa que o sistema se tornará privado desde que o governo regule e dite as regras. O pior dos mundos seria o governo comprar planos de saúde da forma como estão, desregulados, prometendo um produto no ato da venda e entregando outro, sem filtro com generalista na porta de entrada, pouco custo efetivos, com dados e resultados obscuros e nada transparentes, etc.. Esta hipótese representa uma tragédia, porém, não é por causa dos serviços privados em si mas pela desregulação.  Apenas quatro países desenvolvidos possuem sistemas publico-publico: Espanha, Portugal, Finlândia e Suíça. Apesar de relativamente pequenos, os quatro estão fazendo reformas para mudar esta situação, ou seja, manter o financiamento publico, mas dar um caráter privado aos serviços, sendo que já há uma gradual substituição de serviços públicos por privados nestes quatro países em diferentes estágios.

Infelizmente toda esta discussão é negligenciada no Brasil por causa de um viés ideológico, corporativista e sindical. O sistema de saúde brasileiro nem pode ser considerado publico pois é majoritariamente de financiamento privado. O setor privado é o sócio majoritário e quem dita as regras. Portanto, não há o menor “risco de privatização do sistema de saúde brasileiro”, uma vez que aqui o financiamento já é majoritariamente privado. Este desequilibrio pode aumentar apenas. Ou seja, a discussão não é sobre a privatização do sistema de saúde brasileiro mas sobre sua  estatização que nunca aconteceu. Mesmo com esta triste realidade de um sistema privado, muitos pensadores argumentam que o Brasil vai fazer “melhor que o Reino Unido e que o Canadá e que não aceitamos nada requentado”. Porém, enquanto aqui se mira no financiamento público-serviço público se acerta no financiamento privado com renuncia fiscal e serviço publico ruim e para pobre. 

O que tem por vir é a parte mais difícil, que é atingir as classes médias e alta. É preciso foco e uma discussão menos ideológica e mais racional para acertar o alvo. Um sistema publico-publico eficiente não vai acontecer como fruto de um pensamento mágico. E um sistema com financiamento publico, com forte regulação pelo estado (pois quem paga em geral tem elementos para regular) com serviços contratualizados e  regulados, provavelmente seja o caminho mais próximo para a universalização de fato e para melhor equidade. O foco do artigo da Lygia é exatamente a isenção e a renuncia fiscal que são as piores formas de financiamento pois o estado abre mão de um dos principais mecanismos de regulação que é a compra maciça de serviços, abandona a população a própria sorte, judicializa a saúde e tende a favorecer os mais ricos. Isso já acontece nas chamadas média e alta complexidade quando o SUS compra leitos ou serviços de hospitais filantrópicos ou privados. É muito mais difícil na porta de entrada ou na atenção primária por dois motivos que também têm relação com a “ideologização”: porque lida com o maior numero de pessoas e porque tem uma alta proporção de pessoal na área administrativa cuidando de programas verticais como hipertensão e diabetes, saúde do idoso, saúde da criança, etc.. Se o sistema for de financiamento publico com serviços privados como é no Reino Unido, Canadá, Holanda, Noruega, Austrália, Nova Zelândia, etc... uma parte considerável dos funcionários que trabalham na gestão perde a função e aumenta muito de importância as áreas de auditoria, contratualização, epidemiologia, etc.... Mesmo com toda ideologização e resistência já está acontecendo no Brasil esta privatização dos serviços de atenção primária (não do financiamento, nem do sistema), de novo como produto da inércia, uma “força maior que tem conduzido a saúde enquanto lemos Foucault”, de maneira impensada, pouco refletida que são as Organizações Sociais (OS). O próximo passo “natural” são os planos se prepararem e assumirem também estes serviços competindo com as OS que muitas vezes nem são do setor saúde. O maior problema não é a privatização dos serviços mas a capacidade de regular e contratualizar do estado brasileiro que é muito pequena e ao invés de nos capacitarmos para isso a discussão ficou na tangente, como numa “fuga do tema”. Os sanitaristas tem o dever de serem experts nesta área de contratualização e estamos muito atrasados em especial na atenção básica. A corrupção não é uma questão específica porque é “macro”. Existe também com funcionários públicos que não cumprem a carga horária e é algo que o país deve enfrentar sempre, com serviços públicos ou privatizados. 

Além deste aspecto financiamento-serviço, não há um documento oriundo de lideranças do Movimento da Reforma Sanitária que defenda o generalista bem formado (e não o recém formado) na porta de entrada do sistema. Pelo contrário, em 1985, quando o sanitarista Hesio Cordeiro era presidente do INAMPS foram canceladas as bolsas de residência de medicina geral comunitária por medo de perder poder ao “dividir uma área”, em uma ação condizente com o período de exceção do qual o país estava saindo. Só sobreviveram os programas que não dependiam das bolsas de residência do INAMPS ou que foram buscar alternativas. Se isso é história superada, também não há documento recente de sanitaristas defendendo o generalista bem formado na porta de entrada do sistema. No Reino Unido, Nova Zelândia, Dinamarca, Canadá e demais países que servem como inspiração os sanitaristas passam uma parte considerável do tempo e de sua produção intelectual defendendo os generalistas treinados na porta de entrada do sistema (enquanto estes mesmos generalistas atendem toda a população). Aqui vale a pena contar uma história. Em 1969 a epidemiologista Carol Buck foi ao Reino Unido entrevistar jovens médicos de família e escolheu Ian Mc Whinney. Convidou ele para dirigir o que viria a ser o primeiro departamento de medicina de família do Canadá, na Universidade de Western Ontário. Carol Buck dividiu seu departamento de medicina comunitária (correspondente a nossa medicina preventiva) em dois: medicina de família e epidemiologia e bioestatística. Ou seja, transformou um departamento potencialmente inútil e anacrônico em dois úteis e voltados para o futuro. Todas as universidades canadenses trilharam caminhos semelhantes, o que foi mais um passo importante e concreto para a dissociação do modelo de saúde canadense do americano, seu principal parceiro comercial mas um perigoso vizinho no quesito "modelo de sistema de saúde". Hoje Carol Buck é considerada uma ícone no pais, e o que poderia ser uma perda de poder representou o contrário. No Brasil falar em dividir departamentos de medicina preventiva ou criar departamentos de medicina de família é uma heresia. É “dividir o poder”. De quem?

Enfim, todos os países estudam uns aos outros antes de fazerem mudanças. Os ingleses enviaram um pesquisador entre 2009 e 2010 para “entender o PSF”. Este evidentemente fez um relatório com pontos positivos, pontos negativos, riscos e oportunidades, objetividade esta que temos dificuldade no Brasil. É fundamental saber onde se está e para onde se quer ir. O corporativismo sofisticado, não o primitivo de algumas especialidades médicas tão criticadas por isso, do que restou do Movimento da Reforma Sanitária é um empecilho. Nos eventos da Abrasco infelizmente as discussões são sempre as mesmas com as mesmas pessoas. Elas sempre atacam os “inimigos externos” e saem aplaudidas de pé enquanto os donos de planos de saúde nem se dão ao trabalho de contestar os artigos mas dão boas risadas, achando todos os “pensadores” uns “hipócritas inofensivos”, além de “clientes”, é claro. É fundamental fazer um “mea culpa” e acabar com o pensamento mágico que vai existir neste planeta um sistema com financiamento público e serviço publico universal e equânime.  As pessoas que vivem na dura realidade agradecem.

 Leitura sugerida:

1.       Gérvas J. Perez Fernandez M. Organização da Atenção Primária à Saúde em Outros Países. Em Gusso G, Lopes JM. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. ArtMed: Porto Alegre, 2012.

2.       Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary Care in the Driver´s Seat? Organizational Reform in European Primary Care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Disponível em http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98421/E87932.pdf

3.       Starfield B. Atenção Primária. Equilibrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002