O SUS, o Paradoxo e a Ideologia

Tenho duas filhas que estão com oito e doze anos. Estão começando a encarar a complexidade do mundo. Tenho me empenhado para que compreendam a idéia de paradoxo e o quanto podemos nos afastar de nossas convicções quando cochilamos com relação a este conceito. E o quanto é possível se tornar hipócrita.

O Brasil está polarizado, talvez como nunca. Sou do time que acha o atual presidente a imagem em espelho da anterior e produto deste contexto. Um paradoxo. Quanto mais um polo se move, mais fortalece o outro em um movimento de ação e reação que ao fim e ao cabo quem não esta em um desses barcos se sente nauseado. Como toda imagem em espelho, alguns aspectos são idênticos como a maneira ideologizada de governar (“nós contra eles”) enquanto outros opostos como o caráter, sendo que a ex presidente representa o lado bom.

Cada pólo nutre uma ideologia supostamente oposta a outra, mas que se encontram na disputa pelo poder. Tem sido bastante difícil nestes tempos discutir políticas públicas, em especial quanto à forma de remuneração e financiamento na saúde, mesmo com a vantagem da literatura e as bases científicas terem muito conhecimento acumulado nesta área. O que vale é como “meu pólo pensa” e não o que está publicado. Aliás, lê-se muito pouco do que foi publicado. Estava falando sobre ideologia com um colega médico e reclamava da dificuldade de focar no mérito das questões sem uma discussão partidarizada. E a conversa acabou da seguinte forma:

“Colega: Mas o que a esquerda tem reclamado é que não estamos criticando com mais energia as políticas de saúde do governo atual

Eu: Pois é exatamente isto que estou chamando de debate ideologizado. Se fossemos focar no que o Ministério da Saúde publicou em 2019 teríamos que estar elogiando muito mais. Você acha que tem que criticar as políticas de saúde mesmo que sejam corretas por causa da orientação partidária ou por estar em desacordo com outras áreas do governo? Todos perdemos com isso, o SUS perde com isso.”

Não votei no governo atual e não votaria se fosse hoje. Mas o Ministério da Saúde publicou uma série de portarias e tomou medidas que são motivo de celebração por quem defende verdadeiramente o SUS, e não faz disso um business pessoal. Como pode este governo misógino, que tem como símbolo arma de fogo, ter publicado tantas políticas estruturantes para o SUS? Como pode?

O método científico exige isenção. Hoje as políticas públicas podem seguir métodos considerados científicos. Não é fácil ter que admitir que um governo com tantos problemas em tantas áreas, em especial nos costumes, tenha acertado a mão justamente na área em que atuamos. Vale a pena elencar os acertos:

- No novo organograma a atenção primária passou a ter o status mais elevado, de secretaria se equiparando aos hospitais, um pleito antigo e politicamente difícil de executar

- Medida Provisória 890/2019 instituiu o Programa Médicos pelo Brasil e a contratação de médicos de família via CLT e não mais por bolsas como era o Mais Médicos

- Portaria 2979/2019 definiu o financiamento por capitação ponderada por pessoa inscrita, ou seja, realmente cuidada, além de pagamento por desempenho e ações estratégicas

- Portaria 3222/ 2019 instituiu o pagamento por desempenho incluindo instrumentos consagrados como PCATool que mede os atributos da atenção primária à saúde, o PDRQ 9 que mede a relação do profissional como o usuário e o NPS que mede a satisfação.

- Portaria 3510/2019 definiu o incentivo, previsto na portaria 2979, para equipes que tenham residência de medicina de família e comunidade, dentre outras

A última grande mudança no financiamento havia ocorrido em 1997 quando o Ministro Adib Jatene praticamente enterrou o financiamento por consulta e passou a repassar para as cidades um valor fixo chamado Piso de Atenção Básica (PAB) pela estimativa da população de acordo com o IBGE, e um variável pela quantidade de equipes de saúde da família. Foi um enorme salto. O atual governo está mantendo o direcionamento, ou seja, o principal incentivo continua capitação (per capita) mas por pessoa cadastrada corrigido por idade, ou seja crianças e idosos representam um valor maior a ser repassado.

Esta é a forma de incentivo que fez a fama do NHS inglês. No Brasil, até a portaria ser discutida, havia aproximadamente 90 milhões de pessoas cadastradas mas o repasse era relativo a 140 milhões. O receio de que a mudança seja apenas para diminuir o repasse tem sentido lógico mas a portaria deixa claro que qualquer eventual perda será compensada em 2020, ou seja, nenhum município receberá menos do que recebeu em 2019 para que tenham tempo de se adaptarem.

Qual o sentido de quem cita o sistema de saúde que adotou esta medida, incentivo por capitação por pessoa inscrita, ser contra exatamente esta medida? Os argumentos tem sido do tipo “funciona lá, mas não aqui”. São paradoxos cobertos de ideologia. Há mais exemplos quando se analisa o comportamento da esquerda quando teve a oportunidade de ser protagonista:

- o PT não assinou a constituição de 1988

- a esquerda não apoiou na primeira década a Estratégia Saúde da Família que foi uma política apartidária feita por técnicos competentes, encampada pelo Adib Jatene e depois expandida pelo Serra

- as prefeituras petistas frequentemente defenderam especialistas focais nas equipes de atenção primária

- as primeiras portarias que incentivavam a residência de medicina de família e comunidade (3839/ 2010 e 4299/ 2010) foram publicadas no final de 2010 e revogadas logo nos primeiros atos do governo que assumiu em 2011 e apenas agora, com a portaria 3510/2019, a política pode ser retomada.

Foram oito anos praticamente perdidos em termos de políticas estruturantes. Não houve interesse em mexer no que realmente daria sustentabilidade e exigiria um maior desgaste político como a residência médica mandatória regulando a formação pós graduada, que é a regra nos países com sistemas públicos universais. Todas as fichas foram colocadas em duas políticas que não tinham nem base científica nem sustentabilidade: Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e Programa Mais Médicos pelo Brasil (PMMB).

O PMAQ utilizou instrumentos não validados e que eram modificados ano a ano impossibilitando uma avaliação minimamente acurada. O Mais Médicos, importou de uma só vez 14000 profissionais de um total de 40.000 equipes, ou seja, 35% da força de trabalho. Apesar dos médicos cubanos serem na sua maioria bem treinados, a política em si desviou o foco e o esforço da formação de médicos de família em território nacional e passou a seguinte mensagem para os aparelhos formadores: “podem formar os cirurgiões plásticos porque a questão da falta de médicos de família está resolvida”.

Mas não estava porque uma hora os médicos cubanos iriam embora. Era frágil por não começar pela formação e pela regulação da residência. E nenhum país sério importa 35% da força de trabalho de uma política estruturante de uma só vez. Para agravar, os médicos cubanos vieram, por intermédio de uma empresa chamada Comercializadora de Serviços Médicos Cubanos S.A. (http://www.smcsalud.cu/smc), segundo noticiado por grandes veículos (http://g1.globo.com/bemestar/noticia/2014/02/cubana-pede-r-149-mil-por-dano-moral-e-salarios-do-mais-medicos.html).  Esta empresa é estatal do ponto de vista cubano mas privada sob o prisma brasileiro. Portando, o Mais Médicos pode ser considerado a maior política de privatização da história do SUS. O ápice dos paradoxos.

Enfim, neste mundo paradoxal, os militantes encontram os militares e um alimenta o outro numa ação simbiótica. Quem quer se ver livre deste mundo polarizado tem por obrigação manter a racionalidade. Todos somos seres políticos, mas não necessariamente partidarizados. Qualquer demonstração de racionalidade, isenção ou concordância com alguma política deste governo tem sido acusada pelos opositores de apoio incondicional. É uma agressão não a uma pessoa, mas a própria tentativa de racionalidade. Afinal, os opostos se atraem. Só resta uma alternativa: a resistência.

Página da Comercializadora de Serviços Médicos Cubanos S.A. (http://www.smcsalud.cu/smc) acessada em 22/12/2019 com propaganda de cirurgia estética

Precisamos falar sobre vacinas

Quando se fala em "vacinas", uma marca (ou brand) secular, é preciso separar o joio do trigo. Poucas coisas se tornaram tão difíceis na medicina quanto entender as vacinas do ponto de vista epistemológico. Já não se trata mais de um conceito único. Algo similar ocorre com o termo "câncer" que é usado para tumores na pele, no pulmão ou no pâncreas, doenças claramente distintas quanto ao prognóstico e mesmo etiologia.

Hoje há pelo menos três diferentes conceitos usados para o mesmo termo "vacina". São eles:

1. vacinas terapêuticas: são as utilizadas em imunoterapia para determinadas alergias; embora na medicina se use principalmente o termo "imunoterapia", pois envolve mobilização do sistema imunológico, é comum também o termo "vacina para alergia"

2. vacinas com objetivo de proteção individual: a vacina contra gripe é a principal representante deste grupo; não há a priori o objetivo de bloqueio da circulação do vírus

3. vacinas que objetivam o bloqueio populacional como da polio, sendo que a mais debatida ultimamente é a do sarampo.

Vacinas se tornaram um excelente negócio pois as que objetivam proteção, em geral, tem como público alvo grandes populações. A vacina da gripe tem uma peculiaridade ainda mais atrativa do ponto de vista comercial: deve ser aplicada anualmente. Ou seja, como vacina, por ter que ser aplicada anualmente utilizando cepas do ano anterior, não é um produto muito efetivo. Porém, dificilmente há algo tão rentável quanto a vacina contra gripe, que, diga-se de passagem, é bastante questionada cientificamente, em especial para adultos saudáveis.

A distinção mais importante é entre as vacinas que tem um claro objetivo de bloqueio populacional e as que não tem esse objetivo ou ele ainda não está bem estabelecido. Poucas ações em saúde, e hoje são muitas que tem uma "base científica sólida", mobilizam tantos recursos, governos e famílias como vacinas que tem como princípio o bloqueio populacional. Para estas vacinas atingirem seu objetivo de impedirem a circulação do vírus é necessário que aproximadamente 95% da população seja imunizada. Isso significa que se uma pessoa não fizer a vacina pode prejudicar uma outra já que o vírus voltará a circular. Ou seja, é importante monitorar a "cobertura vacinal".

As vacinas cujo objetivo é a proteção individual funcionam como um "medicamento preventivo". Ou seja, a "cobertura vacinal" não tem a mesma importância mas quase sempre nas notícias fala-se também dela para estas outras vacinas, o que serve como uma propaganda gratuita. A "cobertura" vacinal é tão importante nas vacinas de proteção individual quanto para o controle de hipertensão, diabetes ou colesterol. Não deveria ser motivo de alarde mas sim de monitoramento apenas.

Algumas vacinas como HPV não demonstraram capacidade de bloqueio populacional ainda e seriam consideradas de proteção individual, mas podem demonstrar na medida que os estudos avançam. Já vacinas como da gripe podem ser necessárias como bloqueio para populações específicas como trabalhadores da saúde, mesmo assim as evidências não são substanciais e é um dos tópicos mais polêmicos envolvendo o tema "vacinas".

A principal implicação de entender as especificidades das vacinas é poder se dedicar com maior ênfase àquelas que de fato necessitam de cobertura para exercerem a função de bloqueio como as vacinas contra sarampo e polio. Muito se tem discutido sobre as razões para os recentes surtos de sarampo em diversos países. Tem sido bastante comum culpar os "movimentos anti-vacina" e as "fake news" pela queda na cobertura vacinal, porém, não há muitas evidências científicas de que estas sejam sequer as principais causas. Há muitas outras hipóteses para serem testadas, algumas específicas da realidade nacional, por exemplo:

• problema na migração e interoperabilidade dos dados acarretando sensação de queda na cobertura quando esta já era baixa
• "custo de oportunidade" (faz-se uma ação e deixa-se de fazer outra) - com o aumento da quantidade de doses até os 10 anos, que praticamente dobrou de 1998 a 2018, além de todas as atividades preventivas, muitos cuidadores não conseguem se organizar e acabam privilegiando as ações mais divulgadas
• a vacina contra o sarampo não garantiria imunidade "para o resto da vida" como se acreditava; esta hipótese tem acumulado cada vez mais evidências
• fatores desconhecidos, intrínsecos a ecologia do vírus que provocaria um surto a cada 10 anos, aproximadamente
• educação precária com baixa compreensão da importância das vacinas 

Vacinas que tem maior viés comercial por serem produzidas e vendidas pela indústria farmacêutica, como do HPV e da gripe, muitas vezes  recebem uma carga midiática maior sendo que nem sempre são as que comprovaram capacidade de bloqueio populacional. É fundamental investigar todas as hipóteses e compreender todas as facetas deste complexo problema como, por exemplo, a interação do fator "custo de oportunidade" com as eventuais "fake news". Ou seja, uma pessoa que está saturada de tantas ações preventivas seria mais suscetível a "fake news" do que outra com maior capacidade de se organizar para cumprir todas as tarefas sugeridas e embasadas em evidências. 

Um artigo emblemático demonstrou há alguns anos que um profissional pode gastar 7,5 das suas 8 horas diárias de trabalho apenas sugerindo ações preventivas que tenham base científica sem sequer escutar o paciente. Qual a dedicação e o custo para cumprir todas estas tarefas? Como diz o ditado, sempre há uma resposta simples e errada para um problema complexo. Achar que a culpa é apenas das "fake news" pode ser uma enorme "fake news" por si só. A incompreensão do problema em todas as suas dimensões leva a medidas apenas punitivas que em geral resultam da ignorância e desespero das autoridades sanitárias. Será que estamos próximos de uma nova revolta da vacina mais de 100 anos depois? Será que desta vez a "marca" vacina terá sua reputação arranhada por mau uso?

Reflexões sobre o Outubro Rosa

Gustavo Gusso

A campanha “Think Before You Pink” traz uma perspectiva pouco usual sobre o Outubro Rosa (https://www.thinkbeforeyoupink.org/). A mamografia é um exame de rastreamento, ou seja, é usado para detectar precocemente doenças ou lesões que podem se tornar malignas. Rastreamento é diferente de investigação clínica pois ocorre quando não há nenhum sintoma ou sinal do problema. Quando há um risco familiar aumentado mas não há sintomas, o exame também é chamado de rastreamento, porém para populações específicas.

Outro exame que pode ser usado como rastreamento é a glicemia, que mede a quantidade de açúcar e diagnostica diabetes. Existem milhares de exames que podem ser usados na detecção precoce de doenças, mas alguns são recomendados enquanto outros não. Por exemplo, não é recomendado que se faça periodicamente ressonância magnética para detecção precoce de câncer cerebral. Muita gente acha que o único motivo é o custo. Isto não é verdade. Na ciência muitas vezes o lado financeiro é o último fator a ser considerado mesmo com toda explosão dos custos em saúde. O principal fator é a relação benefício versus risco. Para se aprovar a recomendação de um exame de rastreamento, é necessário que o mesmo passe por diversos testes muito semelhantes a aprovação de um novo medicamento. O estudo mais comum usado nestes testes é o ensaio clinico randomizado. Ou seja, uma parte das pessoas sorteadas faz o exame e a outra parte não faz, depois se analisa como cada uma evoluiu ao longo dos anos. 

Como no caso dos medicamentos, é preciso sempre avaliar em cada pessoa os riscos e os benefícios da intervenção, no caso, fazer mamografia. O potencial benefício é mais claro: detectar precocemente um câncer, tratar e mudar o roteiro, fazendo com que a pessoa viva mais do que viveria se não tivesse feito a mamografia. Porém, pouco se fala dos riscos, mas existem essencialmente três tipos:

• Falso positivo: quando o exame detectou uma lesão e não havia nada de fato, o que só pode ser confirmado com exames mais invasivos como biópsia
• Sobrediagnóstico: há de fato a lesão mas ela não avançaria; só é possível ter conhecimento da existência do sobrediagnóstico estatisticamente, ou seja, comparando pessoas que passaram ou não por rastreamento e a incidência de mortalidade; quando se detecta mais porém a mortalidade não muda, o “excesso” de detecção é considerado sobrediagnóstico
• Estresse emocional: é um desdobramento do falso positivo pois por um período, até confirmar que não se trata de uma lesão importante, ou mesmo que não há nenhuma alteração, a pessoa passa por um período de desequilíbrio por vivenciar um suposto diagnóstico de uma doença grave; também pode ocorrer com o sobrediagnóstico ao não ter certeza se aquele problema causaria de fato consequências para a saúde, tornando o processo de decisão do tratamento desgastante. 

Quando o exame é de fato recomendado? Quando o benefício supera o risco. Isso ocorre em poucas situações pois exige algumas condições como:

• Problema frequente
•  Exame suficientemente acurado para produzir pouco falso positivo
•  Há tratamento disponível com alta taxa de sucesso
•  A pessoa aceita passar pelo tratamento caso seja diagnosticada
• Os estudos mostraram que o benefício supera o risco

Quanto menos frequente o problema, maior a chance de ter muito falso positivo e de não valer a pena o rastreamento populacional. Isso ocorre em mamografia antes dos 50 anos para mulheres de baixo risco, por exemplo, segundo os estudos. A periodicidade também é outro fator muito difícil de se decidir, dado que a quantidade de falso positivo, ou seja, de risco, se acumula. Há estudos mostrando, por exemplo, que se a mulher dos 50 aos 70 anos fizer mamografia com frequência maior que bienal, a chance de ter um falso positivo ao longo deste período e no acumulado dos exames passa de 50%. Por isso, a recomendação do Ministério da Saúde no Brasil, bem como da maioria dos organismos internacionais é uma vez a cada 2 anos dos 50 aos 70 ou 74 anos. Após os 74 anos há menos estudos e é possível que também os riscos superem os benefícios pois começa a haver uma chance da pessoa morrer por outra causa mesmo sendo portadora de pequenas lesões malignas, ou que o tratamento não muda o curso do problema sendo mais prejudicial se feito precocemente do que benéfico. Ou seja, em cada faixa etária, o mesmo exame tem um efeito diverso.

Por fim, o auto-exame tem mostrado nos estudos alta taxa de falso positivo, assustando desnecessariamente as mulheres. Portanto, passou a não ser mais recomendado de forma sistemática. Ao invés disso, a recomendação é do auto-toque (“breast awareness”), ou seja, que a mulher se conheça e se toque de forma cotidiana naturalmente e não para procurar uma doença especificamente.

Para ilustrar, um centro de pesquisa que estuda comunicação de riscos elaborou o gráfico que mostra os riscos e benefícios da mamografia na mulher acima dos 50 anos.  

https://www.harding-center.mpg.de/en/system/files/media/pdf/0c3ece57ad0e46a26dbcfc880e88aa3e/icon_array_mammography_en_new.pdf

Muita gente, inclusive profissionais da saúde, argumenta que "tem conhecido cada vez mais pessoas com menos de 50 anos com câncer de mama". As decisões são individuais e devem ser compartilhadas mas os dados precisam vir de estudos e não exclusivamente da experiência individual. Uma figura semelhante a esta deveria estampar os outdoors da campanha Outubro Rosa  para que cada mulher possa tomar uma decisão pessoal. É sempre importante explicar todos os lados e caso não seja possível comunicar toda esta complexidade em um cartaz, ainda não há nada melhor do que uma conversa com o médico de confiança. O ideal é que os exames de rastreamento e as recomendações de promoção à saúde sejam individualizados, ou seja, cada pessoa tem riscos específicos e o conjunto de orientações é único.

Refrências:

1. Welch HG, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press: Boston, 2011.
2. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening1?ds=1&s=breast
3. https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama
4. https://www.harding-center.mpg.de/en/fact-boxes/early-detection-of-cancer/breast-cancer-early-detection
5. Gøtzsche & Jørgensen. Cochrane Database Syst Rev 2013(6):CD001877.